shutterstock_272642474La Fécondation in vitro (FIV), associée ou non à la micromanipulation des spermatozoïdes (FIV-ICSI), est l’étape la plus technique de la prise en charge en Procréation Médicalement Assistée (PMA), puisqu’elle consiste en la manipulation  synchrone des gamètes de chacun des conjoints (spermatozoïdes et ovocytes).

Elle est indiquée en cas d’anomalies importantes du spermogramme chez le patient (oligospermie, asthénospermie, tératospermie, voire plusieurs des ces facteurs associés) ou d’altération des  trompes chez la patiente (trompes obturées, absentes suite à une intervention pour hydrosalpinx ou grossesse extra utérine). Elle peut également vous être proposée après l’échec d’une prise en charge en induction de l’ovulation ou en insémination intra utérine, lorsque l’infertilité demeure inexpliquée.

La FIV comme la FIV-ICSI comportent 5 étapes successives :

1 - La stimulation hormonale des ovaires et la surveillance du traitement

Le but de la FIV ou FIV-ICSI est de recueillir suffisamment d’ovocytes pour permettre leur mise en fécondation et pouvoir ensuite sélectionner l’embryon à replacer dans l’utérus qui vous donnera le plus de chances de grossesse.

La stimulation hormonale des ovaires est  indispensable pour obtenir le développement simultané de plusieurs follicules contenant chacun un ovocyte.

Pour cela, votre médecin vous prescrira un traitement sous la forme d’injections à réaliser quotidiennement selon un calendrier propre à chaque patiente, calquée sur votre cycle. En même temps, un second traitement injectable vous sera prescrit afin d’empêcher l’ovulation spontanée. L’ovulation sera par contre artificiellement provoquée par l’injection d’un troisième produit, à une date qui sera déterminée lors de la surveillance de votre traitement.

Pour ces traitements, vous pourrez si besoin, faire appel à une infirmière qui se déplacera à votre domicile pour chaque injection.

La phase de stimulation de l’ovulation dure en moyenne 10 à 11 jours.

Plusieurs hormones sont disponibles, certaines prêtes à l’emploi, d’autres nécessitant une manipulation de reconstitution.

Hormones disponibles sous la forme d’un stylo, prêtes à être injectées :

  • GONAL-F (laboratoire MERCK SERONO),
  • PUREGON (laboratoire MSD)

Hormones nécessitant une manipulation de reconstitution avant l’injection :

  • MENOPUR (laboratoire FERRING)
  • FOSTIMON (laboratoire GENEVRIER)
  • PERGOVERIS (laboratoire MERCK SERONO)

Afin d’empêcher une ovulation spontanée lors de la stimulation des ovaires,un second produit injectable sera nécessaire. Selon le protocole que votre médecin aura choisi, il sera débuté avant les injections de stimulation ovarienne, en même temps que celles-ci ou à partir du 6e jour des injections.

  • CETROTIDE 0,25
  • ORGALUTRAN 0,25
  • DECAPEPTYL 0,1 mg (quotidien) ou 3mg (1 injection efficace 1 mois)

La surveillance des traitements nécessite la réalisation de plusieurs échographies (réalisées par voie vaginale) et prises de sang. Ces deux examens seront réalisés le matin, au centre PROCREALIS entre 8h30 et 10h à des dates qui vous seront imposées par le protocole. En moyenne, 4 contrôles sont nécessaires avant la ponction des ovocytes.

2 - Le recueil des ovocytes

C’est l’étape qui permet de récupérer les ovocytes contenus dans les follicules dont le développement a été surveillé lors des échographies et des prises de sang.

L’ovocyte contenu dans le follicule est entouré de liquide folliculaire. L’intervention consiste à aspirer le liquide contenu dans les follicules en ponctionnant directement les ovaires à travers la paroi du fond vaginal. Cet acte est réalisé dans une salle dédiée car elle nécessite des précautions d’asepsie ; votre conjoint ne pourra pas vous accompagner lors de la ponction ovocytaire.

Afin de rendre ce geste le plus indolore possible, une anesthésie locale sera pratiquée en début de geste. Vous aurez au préalable appliqué un gel anesthésiant dans le fond du vagin le matin même de la ponction, avant de vous rendre à la Clinique. L’efficacité de l’anesthésie locale est immédiate.

Selon les cas, votre médecin vous recommandera de réaliser la ponction sous anesthésie générale.

Quel que soit le mode d’anesthésie, il vous sera demandé de prendre rendez-vous  avec un anesthésiste de l’établissement. Le délai entre la consultation et la ponction ne pourra en aucun cas dépasser 3 mois.

La ponction est réalisée sous contrôle échographique.

Quels sont les risques liés à la stimulation et à la ponction ovocytaire ?

Les complications de la ponction ovocytaire sont rares voire exceptionnelles pour certaines, mais vous devez en être informées.

  • L'hyperstimulation ovarienne

Le principal risque lié au traitement hormonal est l’hyperstimulation ovarienne (réponse trop forte des ovaires).

Elle peut apparaitre dès le 6e jour des injections ou après la ponction des ovocytes voire lorsque la grossesse débute.

Elle se manifeste par une gène abdomino-pelvienne, un ballonnement, des nausées (rarement des vomissements) et une prise de poids. Dans les formes les plus sévères, une gène respiratoire peut apparaître et une thrombose veineuse peut survenir (phlébite). Ces complications sont liées à la formation d’un épanchement (passage de liquide au niveau de la cavité abdominale voire dans l’espace péri pulmonaire).

Dans les premiers stades, cette complication se traite par du repos, une restriction des apports hydriques (boisson) et le port de bas de contention.

Un avis médical est  toutefois toujours indispensable si vous  présentez ces signes.

Le médecin jugera après réalisation d’un bilan sanguin et d’une échographie de la nécessité d’un traitement complémentaire : il peut s’agir de la prescription d’anticoagulants. Parfois, une hospitalisation est nécessaire pour gérer la douleur et empêcher la survenue de complications plus graves.

Il peut arriver lorsque le risque d’hyperstimulation est trop important, que votre médecin décide d’arrêter le traitement avant la ponction ou de réaliser la ponction mais de ne pas procéder au replacement des embryons et de les congeler. Les embryons ainsi conservés seront replacés ultérieurement.

  • L’infection

Malgré les précautions d’asepsie prises lors de la ponction, il arrive qu’un germe présent habituellement au niveau du vagin soit inoculé à l’annexe (ovaire et/ou trompe). Cette complication survient à une fréquence de 1 à 2/1000.

Les signes qui doivent vous alerter sont une douleur inhabituelle accompagnée de fièvre voire de diarrhée. Dans ce cas, il faut rapidement appeler le centre PROCREALIS où, en dehors des horaires d’ouverture, consulter le service des urgences de la clinique St Charles ou du CHD.

  • La torsion d’ovaire

Lors de la stimulation hormonale, le volume des ovaires va augmenter. Il peut arriver que sous l’effet de son poids, un ovaire change de position et entraine une torsion de ses ligaments d’attache et des vaisseaux sanguins qui l’alimentent.

Cela se manifeste en général par une douleur brutale importante qui ne cède pas et qui s’accompagne quasiment toujours de vomissements.

La torsion d’un ovaire se traite par une intervention chirurgicale (cœlioscopie) qui permet de repositionner l’ovaire.

  • Plaie vasculaire et Plaie digestive

Leur fréquence est extrêmement faible (0,5/1000). Il s’agit d’une plaie qui est faite au niveau du tube digestif ou des vaisseaux sanguins qui sont à proximité des ovaires.

Le risque est lié à la difficulté d’accès des ovaires en cas d’obésité, d’adhérences pelviennes ou d’antécédent de chirurgie.

Si une telle complication survient, elle peut nécessiter la réalisation d’une coelioscopie le jour même ou dans les jours qui suivent.

3 - La fécondation

La Fécondation in Vitro (ou FIV) consiste à mettre en contact au laboratoire dans une boite de Pétri, un ovocyte et des spermatozoïdes susceptibles de le féconder.

Le recueil des gamètes (ovocytes et spermatozoides) est donc un préalable :

Le recueil des ovocytes nécessite une ponction des ovaires par un des gynécologues agréés du centre. Ce geste peut être réalisée sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale.

Le recueil du sperme est quant à lui assez simple. Il est réalisé par masturbation au centre procrealis, le jour de la ponction ovarienne.

Ensuite, les techniciens ou biologistes du laboratoire vont mettre en contact chaque ovocyte recueilli avec plusieurs milliers de spermatozoïdes mobiles.

Lien vidéo FIV Conventionnelle

Une vingtaine d’heure plus tard, les premiers signes de fécondation apparaissent :

zygote

Zygote présentant ses 2 pronuclei témoignant de la fécondation.

Ensuite, l'embryon va se cliver (multiplier le nombre de ses cellules) jusqu'à son transfert ou sa congélation comme présenté dans cette vidéo présentant le développement embryonnaire dans l'embryoscope de Procrealis :

Lien vidéo développement embryonnaire

La FIV-ICSI (Intra-Cytoplasmic Sperm Injection) est une technique de FIV avec micromanipulation des gamètes.

Lorsque la rencontre des spermatozoides et des ovocytes est compliquée même « in vitro », il est possible d’utiliser cette technique qui consiste à injecter directement un spermatozoide dans un ovocyte.

Lien vidéo ICSI Procrealis

4 - Le replacement des embryons

Le replacement de l’embryon peut se faire théoriquement entre le 2e et le 6e jour après la ponction. Dans notre centre, nous privilégions le transfert d’un seul embryon au 5e jour post ponction (stade blastocyste), car il est actuellement démontré que cette stratégie est celle qui vous donnera le plus de chances de grossesses.

Toutefois, tous les cycles de stimulations ne permettent pas d’envisager une culture prolongée des embryons : cela dépend du nombre d’ovocytes recueillis à la ponction, du nombre d’embryons obtenus après la fécondation et de leur qualité ; en effet, tous les embryons n’ont pas la capacité d’évoluer jusqu’à ce stade, néanmoins, tous les stades de développement embryonnaire permettent d’obtenir des grossesses.

Le transfert est réalisé par le médecin Gynécologue accompagné du Biologiste. Il consiste à déposer l’embryon dans la cavité utérine à l’aide d’un cathéter semi-rigide. Pour cela, nous nous aidons d’une échographie. Le geste est indolore et dure quelques minutes.

Après le transfert, si votre tentative a permis l’obtention de plusieurs embryons de bonne qualité, les embryons qui ne seront pas transférés seront congelés. La technique actuelle de congélation est appelée vitrification.

5 - Le traitement de soutien de la phase lutérale

Le jour de la ponction, le médecin vous remettra une ordonnance comportant une prescription de PROGESTERONE. Il s’agit de capsules molles qui doivent être prises par voie vaginale 2 fois par jour jusqu’au jour du test de grossesse. Selon les cas, votre médecin pourra vous recommander de poursuivre ce traitement si le test de grossesse est positif. Dans la majorité des cas, il peut être arrêté dès le résultat du test de grossesse, même si celui-ci est positif. Il faudra par contre poursuivre la prise d’acide folique (SPECIAFOLDINE 0,4 mg ou 5 mg).